方脸改瓜子脸　　

　　方脸，俗称“腮帮子（骨）大”；医学上称下颌角肥大或方脸畸形。这种脸形与东方人的审美观是格格不入的。尤其是女性，东方女性崇尚的是瓜子脸或鹅蛋脸。面部除了要符合“三停五眼”的美学标准和黄金分割的比例外，曲线也要优美。面上部（即颞骨的宽度，或两太阳穴之间的距离）、面中部（两侧颧弓外缘之间的距离）和面下部（即两下颌骨最外侧点之间的距离）应该有合适的比例，同时又与面部的长度相和谐。
　　下颌角肥大一般以双侧为多，单侧的也不少见。往往与青少年身体发育期过多吃零食、嚼口香糖（或槟榔）有关，也可以由于夜间磨牙引起。这些都使提上颌肌群（咬肌、翼内肌等）过度锻炼，刺激下颌角区的肌肉和骨骼发育，最终外观呈现“方脸畸形”。所以可以认为下颌角肥大的成因有两部分：一是下颌骨角部的骨性肥大；二是咬肌的过度发育凸出于两侧腮部。具体到每个病人，两部分病因所起的影响可能不一样，骨性为主或肌性为主都有可能。

　　知道了下颌角肥大的病因和发病机制，我们紧接着谈谈它的治疗。随着高科技的发展，人类可以在自然界做到上天入地，也可以做到在治疗自身疾病时做到“踏雪无痕”。整形美容外科医师的手术水平不断提高，原来需要在面颈部做切口，留下疤痕才能治疗的方脸改瓜子脸手术，在钓鱼台医院整形外科早就已经可以做到在病人体表不留下任何疤痕。到目前为止，已经作了近200例此类手术。拥有了相当丰富的经验。我科一改需要切开下颌缘附近皮肤和肌肉、遗留5厘米长的疤痕、并且容易损伤面神经下颌缘支引起面瘫的旧方法。而是从口内的黏膜做切口，真正做到毫无痕迹。　

手术方法与临床资料
　　1．方法
　　　 (1)　应用解剖⑴⑵下颌骨呈弓形，由水平的下颌体和垂直的下颌升支组成。下颌体与下颌升支相交部称为下颌角。下颌角部外侧为咬肌粗隆，有咬肌附着。内侧为翼肌粗隆，有翼内肌附着。手术时需充分剥离下颌角部肌腱附着。下颌角大小个体差异较大。正常角度为120~。下颌骨内部无明显大骨髓腔，主要为松质骨，可以作为下颌角去薄手术的解剖学基础。　
　　　 下颌升支内面中央偏后上方处有下颌孑L。在成人该孔约相当于下颌磨牙的骀平面，在女性则位置较低。下颌孔的后上方有下颌神经沟，下牙槽神经血管束经此沟进入下颌孔，为下牙槽神经口内阻滞麻醉注射处。在下颌孔前下方，有由喙突往下后及内髁突往前下汇合而成的颌隆凸，此处由前往后有颊神经、舌神经及下牙槽神经越过，在此隆凸处注射麻醉剂，同时可麻醉这3条神经，得到一侧下颌骨、牙齿和口腔粘膜的麻醉。　　
　　　下颌管位于下颌骨内，下牙槽神经血管束从下颌孔进入，颏孔穿出。手术截骨时勿伤及此管。
　　　 (2) 下颌角分型：根据外观及参考下颌骨X线片将下颌骨分为三型即：①外翻型：(正面观)下颌角明显外翘，下颌角间距超过颧骨间距(图1)。②后下突出型：(侧面观)下颌角向下向后突出，角度常小于110°(图2，3)。③复合型：综合具有前两者特性者(图4，5)。　　
　　　 (3) 术前准备：①拍照下颌骨正侧位和曲面断层X层，作为下颌分型及截骨的参考依据。②嘱患者面对镜子，用双手掌遮住欲去除的下面部部分，与患者共同分析其下颌角肥大类型，双方共同就手术方案，包括去骨范围，是否去除咬肌或颊脂垫等达成共识。
　　　 (4) 手术要领：①局部神经阻滞麻醉：麻醉剂用2%利多卡因加1：20万肾上腺素。大张口，在磨牙后方，翼下颌皱劈中央稍外侧的颊脂垫尖端为进针点，将注射器置于对侧下颌第1、2双尖牙之间，向前推进约2.5cm，即抵达下颌骨升支内侧面的下牙槽神经沟，回抽无血，即可注入麻药1.5～2.0ml麻醉下齿槽神经，然后针头退至肌层，粘膜下时注射麻药0.5～1.0ml，即可将颊神经、舌神经麻醉。②局部浸润麻醉：为加强麻醉效果，经皮在下颌角处进针，紧贴骨面，在骨膜下对咬肌及翼内肌附着区进行浸润麻醉。③暴露下颌骨：在口内自下颌升支下前缘，向前沿颊龈沟至第2双尖牙作切口，深达骨膜，在骨膜下将下颌骨升支外侧板中下段及下颌体，尤其是下颌下缘、下颌角和下颌角后缘的骨膜尽量彻底剥离，不暴露颏神经。④截骨：在光导拉钩辅助下，按术前预测用铅笔在下颌角处作标记。使用Zimmer气动摆锯，对外翻型采用斜行截透下颌角外板，用骨凿劈开外板行去薄术；对后下突出型采用弧形全层截透内外板，去除下颌角全层；对复合型，采用先弧形全层截骨，后去薄外板的联合截骨方式。⑤咬肌和颊脂垫：对伴有咬肌肥大者，去薄后下部份咬肌；对面颊过度丰满者，去除颊脂垫。⑥术后处理：弹力绷带加压固定。5d后换弹力颌托，7d拆线。继带领托至2w。
　
讨　　论
　　　1．自1880年Legg⑷首先描述了咬肌肥大以来，西方学者一直将其定义为良性咬肌肥大，后有人⑶发现东方人下面部过宽或方型面的主要原因是下颌角骨质肥大而并非单纯咬肌肥大。下颌角肥大是一种先天或后天发育上的缺陷，并非病态。东方人的审美观点认为，瓜子型或椭圆面型更能显出女性的妩媚、温柔和恬静。故女性常有改方型脸为椭圆型的要求。本组病例20～30岁年轻女性比例占85%，即可说明。
　　　2．关于下颌角肥大的诊断及分型：由于方型脸或下颌角肥大的程度受多种因素的影响，包括下颌角角度、下颌骨体两翼张开的角度以及咬肌肥大程度甚至颊部丰满度均能影响下面部的宽度。有关下颌角肥大的诊断，目前尚无统一的诊断标准。有人⑶曾对下颌角X线侧位片作过统计，认为角度<110°即可诊断。而另有人⑶认为正位相下颌角宽度等于或大于颧骨宽度即可诊断。本法综合面型立体外观和头颅X线曲面断层片，大致将下颌角肥大分为3型，以指导截骨方式。
　　　3．采用不同的截骨方式以达到面型立体观的改善：既往下颌角肥大多以截除角部实现侧面观圆滑、平顺的效果，术后往往造成正面观仍有下面部“过宽”之嫌。根据临床观察有相当一部分人下颌角部呈外翻肥厚状态，但其角度正常或大于110°，本组病例此型占19.8%，对这部分人只能采取下颌角外板去薄手术。另外一种情况是下颌角既有外翻肥厚又有角度过锐。本组此型占42%，手术采用弧形截骨，使下颌升支后缘缩短(侧颈部显长)、下颌角角度增大并同时去薄外翻肥厚的下颌骨外板。对双侧下颌角不对称者，依据两侧下颌角不同类型采取相应方式处理。
　　　4．根据下颌角分型以便采取不同的截骨方式，如对后下突出型，截骨时可以尽量弧形截透内外板，把用骨凿劈开时产生的震动程度减到最小。对外翻肥厚型，只截透外板，利用内外板与松质骨不同硬度的特性，用骨凿巧将外板劈下。正确合理地使用骨锯及骨凿，不但便于截骨，而且可以防止出现下颌体意外骨折。
　　　5．方脸或圆脸型的综合手术：对下颌角肥大并伴有咬肌肥大或圆脸型者，往往采取同时去除部分咬肌或摘除颊脂垫，这样术后中下面部可以形成下颌角过渡自然，颊部轻凹的和谐美观面型。
　　　6．1948年Adams首先应用口外切口去除下颌角，1951年Converse将其改为口内切口⑷。以后经口内切口下颁角截骨成为一种流行术式，它的优点是：没有皮肤瘢痕；完全在骨膜下操作，损伤面神经下颌缘支可能性小；可以同时去除咬肌和颊脂垫。但是以往口内切口下颌角手术往往需在全麻⑸⑹⑺⑻鼻插管下进行，手术风险性高，对病人全身影响大，并发症多，术后恢复慢，常需要麻醉专科医生和设备。本术式完全在局部麻醉下进行，病人清醒，可与医生配合，对超出麻醉范围的组织病人可以感到，防止误伤。由于麻药中加入肾上腺素，手术出血少，肿胀轻，术后恢复快。缺点是：由于气锯响声和截骨时震动，造成一些病人紧张，可以术前给镇静药缓解。由于病人始终清醒，术后护理简单，对有输液条件者观察一夜后，可以回家休息。适合门诊开展工作。